Registrační formulář

Titul před

Titul za – nepovinné

Jméno

Příjmení

Rodné číslo před lomítkem

Evidenční číslo ČLK

Pokud své evidenční číslo ČLK neznáte, můžete ho vyhledat ZDE. V případě, že nejste lékař napište „0“.

Bydliště

Pracoviště

E-mail

Tel – nepovinné

Platba registračního poplatku

Hotově

Bezhotovostně

Pro hromadnou registraci více účastníků pište na domagalska@medico.cz

Pokud nastane problém s odesláním formuláře, kontaktujte nás prosím na emailu: janurkova@asociacni.cz